Анкета на отримання платіжної картки

Зберігайте Ваш час! Скористайтесь перевагами on-line оформлення платіжної картки!

Після заповнення даної анкети, Банком буде розглянуто можливість випуску на Ваше ім’я платіжної картки, яку Ви зможете отримати у найближчому відділенні Банку.

Будь ласка, заповніть анкету виключно українською мовою.
Поля, позначені символом * обов'язкові для заповнення.

Персональні дані
Ви бажаєте оформити картку	Ознайомитися із детальними умовами
Валюта картки
Ваше прізвище *
Ім’я *
По-батькові *
Ваше прізвище, ім’я латинськими літерами (як зазначено в закордонному паспорті) *
Чи є Ви клієнтом ЕНЕРГОБАНКУ?	ТакНі
Слово-пароль. Використовується при Ваших зверненнях до Довідкового центру банку (як правило, дівоче прізвище матері) *
Ваша дата народження *
Громадянство *
Паспорт *	серія номер
Ким виданий *
Дата видачі *
Ідентифікаційний номер платника податку *
Адреса місця реєстрації
Населений пункт *
Вулиця *
Будинок *
Квартира *
Адреса реєстрації співпадає з адресою проживання?	ТакНі
Адреса місця проживання
Населений пункт *
Вулиця *
Будинок *
Квартира *
Назва підприємства, де Ви працюєте *
Посада, яку Ви займаєте *
Контактна інформація
Мобільний телефон	0 –
Домашній телефон	0 –
Робочий телефон	0 –
Додатковий телефон
Для контакту з Вами використовувати	* обраний телефон повинен бути заповнений
Електронна адреса
Відділення, в якому Вам зручно забрати платіжну картку
Зручний час для зв’язку із Вами	з до

Звертаємо увагу, що заповнення даної анкети надає банку право випустити платіжну картку на Ваше ім’я. Надання платіжної картки не є підставою для надання Вам кредиту. У разі прийняття банком позитивного рішення щодо випуску платіжної картки, видача картки буде здійснена у відділенні банку за наявності паспорту та ідентифікаційного номеру платника податків.